肌骨超聲引導下體外沖擊波聯合富血小板血漿治療骨不連的臨床療效分析

2019-08-27 09:32:27

資料與方法

選擇了2017年至2018年入院的48名骨不連患者，平均年齡18-70歲。其中男性患者32例，女性患者16例，股骨骨折12例，肱骨骨折16例，尺橈骨骨折7例，脛腓骨骨折13例。

1　 有凝血功能障礙等出血性疾病，未得到治療或治愈;

3　 患有嚴重認知和精神疾病但無法通過穩定治療和隨訪治療的患者;

5　 經過診斷,骨折屬于病理性骨折,影響骨折正常愈合者;

7　 有免疫抑制或急性感染過程;

9　 血小板計數<150,000/μL;

2.實驗方法

具體實驗方法如下

1. ESWT組：以患者的耐受程度為前提，從低能量開始，逐漸增強。根據肌骨超聲定位結果指導以及骨折所在部位的不同，選取不同形式和程度的能量沖擊。發散沖擊波治療機被用于治療較淺部分的骨不連。治療時一般選取中能量范圍（0.12～0.25毫焦耳/平方毫米)，使用高能量范圍（0.26～0.39 毫焦耳/平方毫米）的聚焦式沖擊波治療機治療深部位骨折不愈合。通過肌肉骨骼超聲引導，每次選擇的治療部位的數量為2到4個，每個治療部位沖擊1000次左右，沖擊的脈沖次數控制在2000和4000之間。每隔一天治療一次，治療5至10次為一療程周期，每兩次治療周期間隔2到3個月。治療開始后，在第3、第6和第12個月時，正位及側位透視位置拍攝X線，并且如果需要，進行CT檢查。根據患者的成像數據，以評估骨折的愈合程度。

PRP的制備：離心后的全血從上到下分為三層：將吸出的血漿層轉移到新的離心管中，穩定后，以1000g離心10分鐘。然后，在肌肉骨骼超聲的指導下，將制備的PRP每周一次注射到骨折端位置，并且3次注射是一個療程。

在肌骨超聲的引導下，先使用聚焦式沖擊波對骨折部位進行6次中高能量的沖擊波治療，每個治療點沖擊次數在2000-4000次之間，然后使用PRP對骨折處進行3次注射，每月注射一次，注射后休息 1周，待注射PRP的針孔處皮膚完全愈合后，再使用發散式沖擊波對骨折處進行6次的沖擊治療（使用參數和每個部位的沖擊次數同前）。 圖4、5、6為患者采用肌骨超聲引導體外沖擊波聯合PRP治療過程中第1、3、6、12個月的X線資料以及超聲影像下的動態變化情況

每組患者在治療后的第3、6、12個月拍攝骨折處X線正側位片，部分患者必要時需要行CT檢查，根據影像結果評估骨不連的治療效果。整個治療過程中都可使用肌骨超聲全程動態監測骨折愈合的過程以及骨折處周圍血管的血流變化情況。 

使用SPSS 24.0軟件對三組中達到治愈標準的患者所用的治療時間（周為單位）進行統計分析，并做正態性檢驗，用±S的形式表示，兩組間利用t檢驗進行比較，如果P＜0.05，則表示結果存在差異性，具有統計學意義。

三組共48例患者在治療12個月時:沖擊波治療組中有13例患者已經愈合,2例患者骨折處存在生長趨勢,1例患者治療無效,治愈所需時間為24.77±1.739周，治愈率81.25%;PRP治療組12例達到治愈標準，3例治療后有明顯的愈合傾向，2例無效，治愈所需時間為25.83±1.403周，治愈率為75％;體外沖擊波聯合富血小板血漿治療組中的15名患者達到了治愈標準，1名患者未愈合。治愈所需時間為21.80±1.521周，治愈率為93.75％。如圖2、3、4所示，通過對三個隨機組兩兩對比可知，體外沖擊波治療組與富血小板血漿治療組比較中（表2），P＞0.05，可認為二者在治愈時間上無統計學差異，而在聯合治療組與另外兩種治療方法的比較中（表3.4），P值均小于0.05，存在差異性，有統計學意義。

討論    

骨不連是指，在諸多復雜的因素綜合影響下，終止了骨折處的愈合過程。通常在骨折的晚期發生，容易導致諸多并發癥，影響患者的生活質量。當今社會，骨不連的患者數量在骨折患者的總數中所占的比例也在逐年增加。引起骨不連的原因有很多。在血液供應方面，骨不連通常發生在由高能量損傷引起的開放性骨折中。損傷后，骨膜被破壞，為骨骼提供營養的血管受損，甚至形成許多游離骨碎片。骨折的血液供應不足，這會影響骨骼的正常愈合。另外，醫源性損傷也是造成骨不連的重要因素，在術中，為了充分顯露折斷，對骨膜的過分剝離，或為了達到理想的復位效果，對骨折兩端進行粗暴、反復的復位，相應地，它會對骨膜下血管和周圍軟組織造成一定程度的損傷，進而影響骨折的血液供應。不穩定或固定范圍不足的內固定或外固定，也會使骨折處產生異常的活動，繼而影響骨折斷端的鏈接，發生骨不連。在術后的早期功能康復練習過程中，對骨折端過度的牽引會引起骨折的斷端分離移位，使骨折兩端的骨痂不能完全橋接，造成骨不連。也可能是由于過早負重，在力學影響下，導致骨痂形成障礙或異常塑形。除了上述幾點以后，患者的年齡、性別、服用藥物情況、身體營養狀況、或相關疾病等因素都是引起骨不連的相關因素。

體外沖擊波屬于力學波的范疇，具有傳導、反射和折射的聲學特性，所以它能在傳導聲音的介質中傳導，并帶有一定的能量，能夠在不同的界面上產生折射和反射，我們目前常用的沖擊波主要分為聚焦式和發散式兩種[]。沖擊波治療骨不連首次被認識是在1988年，Haupt[]利用沖擊波治療骨不連并取得了滿意的效果。由于它是一種非侵入性的治療方法，所以一經問世，便得到了廣泛的關注。

利用沖擊波治療骨不連的主要原理為：沖擊波對骨折斷端進行高能量的沖擊，使其發生粉碎性的微小骨折，并使其周圍產生新的局部血腫，人為的使骨不連的斷端變為新鮮的骨折[]。骨折處發生炎性反應并釋放炎性介質，聯合促進骨生長的相關因子。促使成骨細胞和軟組織中的成纖維細胞相互聚集，不斷增殖。與此同時，多個沖擊波沖擊可以在斷裂延長炎癥周期和擴大炎癥和血管反應[]。并且在形成的血腫中，還富含多種影響骨折的細胞生長因子，如β轉化生長因子，胰島素樣生長因子，血小板衍生的生長因子等，可誘導和調節在骨折端的細胞增殖和分化以及新骨的形成。

富含血小板的血漿是通過離心從自體的全血中提取的濃縮的富含血小板的濃縮物。血小板濃度是在全血中的4-5倍[]，激活后的PRP能夠釋放多種生長因子[]，且含量豐富。已經有文獻研究指出，PRP可以對毛細血管產生強烈的刺激[]，促使其再生，同時能夠釋放多種生長因子，這些生長因子能夠積極誘導和調控細胞的增殖分化以及轉移，從而促進骨組織和軟組織的修復，使其在促進骨折愈合方面具有顯著的效果。 

富血小板血漿含有大量的抗炎性因子、促炎性因子和生長因子等多種可溶性因子[]，它們能夠介導骨折處發生的炎癥反應以及骨組織的愈合過程，能夠一定程度的刺激細胞，促使其增殖、成熟。富血小板血漿中含有豐富的各種生長因子，例如血小板衍生的生長因子，血管內皮生長因子，轉化生長因子β，表皮生長因子，胰島素樣生長因子[]。這些生長因子能夠參與、調節[]、及促進基質細胞、骨組織細胞、血管及軟組織纖維蛋白的形成，提高骨不連斷端的骨痂愈合速度，減少愈合時間。 

肌骨超聲是超聲技術應用在肌肉和骨骼系統上的一種診斷方法，利用聲波反射不能穿過正常骨皮質的原理，肌骨超聲可以探測到超聲探頭下方的骨皮質，它顯示為一個連續的，規則的線性明亮的圖像中的回聲。但是超聲波可以透過未鈣化完全的軟骨，并可以顯示軟骨內部的形態，使用肌骨超聲可以清晰的顯示軟骨骨折形態，并可對其進行動態監測[]。同時肌骨超聲可以顯示骨折斷端的神經及血管的損傷程度。對于骨折的診斷，超聲靈活的照射角度可以為臨床醫生提供骨折處不同角度、不同平面的參考信息，并且可以顯示探測部位周圍血管內血流的情況。所以利用肌骨超聲可以對骨痂的愈合過程提供重要的監測信息，而且與傳統的X線、CT、以及磁共振相比，肌骨超聲具有檢查方便、價格低廉、動態觀測、無輻射等特點，同時在治療過程中，更加方便患者與臨床醫生的溝通交流。